סוגיית Challenger - מחדל טרגי או טיוח?

[רוברט]

בהמשך לשיחה הזו :

 

ציטוט

[11:02, 26/01/2022] Robert Barron: לא מסכים לגבי טיוח.
[11:04, 26/01/2022] Robert Barron: היה סוג של "חטא קדמון" שניסו להתייחס למעבורת בתור כלי טייס במקום שכל טיסה תהייה טיסת ניסוי וכל השאר נגזר משם
[11:05, 26/01/2022] Joe: כל נושא ה-O rings? ותהליך קבלת ההחלטות הממש לא כשר?!?!
[11:05, 26/01/2022] Joe: הכי טייוח שיש - עד שלא היתה ועדת חקירה, כסת"ח כמו בצבא.
[11:06, 26/01/2022] Assaf: פיינמן (שהיה בצוות החקירה) כתב על זה מעולה, ויש גם סרט The Challanger Disaster
[11:06, 26/01/2022] Robert Barron: תהליך ההחלטות היה כשר. הוא היה שגוי מאוד, מאלף ואחד סיבות.
[11:06, 26/01/2022] Robert Barron: יש הבדל מאוד גדול בין טיוח לבין שגיאה.
[11:06, 26/01/2022] Joe: נסכים שאנחנו לא מסכימים...
[11:06, 26/01/2022] Robert Barron: 😀
[11:06, 26/01/2022] אלעד אסטרונומיה: הייתה שגיאה ואח"כ טיוח..
[11:07, 26/01/2022] Joe: הם לא הצליחו להוציא מילה מהפה עד שהיו בדוכן העדים... לא לספר אמת על אסון זה טיוח מבחינתי
[11:07, 26/01/2022] Joe: בכל אופן - גם עם האריחים לאחר מכן... אותו הדבר
[11:07, 26/01/2022] Joe: אבדנו גיבור לאומי על אותה צורת עבודה
[11:07, 26/01/2022] Robert Barron: לא הבנתי את הכוונה שלך. עשו תחקיר, האמת יצאה במהלך התחקיר. איפה הטיוח?
[11:08, 26/01/2022] Joe: בהצהרות של נאס"א עד לתחקיר שנערך לא מעט זמן מאוחר יותר
[11:08, 26/01/2022] Joe: לא משנה
[11:08, 26/01/2022] Robert Barron: בדיעבד, הכתובת הייתה על הקיר גם ל challenger וגם לcolumbia מאז היום הראשון של המעבורת.
[11:08, 26/01/2022] Joe: זה לא מצדיק.
[11:09, 26/01/2022] Yarden: באמת סרט מרתק ועצוב.. נאס"א עשתה באותה תקופה "מיתוג" מחדש כדי לנסות להביא כספים חיצוניים.. היו המון המראות ובאמת הצ'לנג'ר זה סיפור עצוב ומטוייח
[11:09, 26/01/2022] Joe: 👆🏻
[11:09, 26/01/2022] Robert Barron: כנראה אנחנו משתמשים במילה "טיוח" בצורה שונה 😀
[11:11, 26/01/2022] Joe: ניסיון להמלט מהאמת בהצהרות לא נכונות = טיוח
[11:11, 26/01/2022] Joe: כסת"ח לטעויות שנעשו
[11:11, 26/01/2022] Joe: הסתרת העובדה שהתקבלו החלטות על סמך מספר שיגורים מינימאלי במקום על סמך בטיחות האסטרונאוטים
[11:12, 26/01/2022] Joe: טיוח
[11:12, 26/01/2022] Joe: זה שבמשפט יצאה האמת לאור לא מבטל את ההנהלות שלהם לפנ המשפט
[11:12, 26/01/2022] Robert Barron: אתה מפשט. יש לך ראייה לאחור. נכון שהיו טעיות, אבל יש הבדל בין טעות לטיוח.
[11:14, 26/01/2022] Robert Barron: זה לא היה משפט. זה היה תחקיר. אגב, פיינמן לא היה היחידי (או הראשון) שעלה על העקרון של הOrings. הוא פשוט המפורסם ביותר 😀
[11:15, 26/01/2022] Robert Barron: בראייה לאחור, עם מה שלמדנו ב86 ו2003, אסור היה לשגר את המעבורת אפילו פעם אחת.
אז כל האנשים בnasa חיו בפשע במהלך עשורים?
[11:23, 26/01/2022] Assaf: לא. הם חיו בתחושת בטחון שגויה לגבי הבטיחות של המעבורת. כמו בדרך כלל במערכות ארגוניות עם אנשים, תמיד יש כאלה מבפנים שיודעים אחרת אבל הדעה שלהם איכשהו לא הופכת להיות הדעה הארגונית.
[11:24, 26/01/2022] Robert Barron: ולכן אני אומר - הרבה מאוד טעויות, לאו דווקא טיוח. זה לא פשע להחליט החלטות לא נכונות.
[11:30, 26/01/2022] Joe: זה פשע לשגר בטמפ' באותו יום ששוגרה צ'לנג'ר כשהם מודעים לבעייה הבטיחותית. כן
[11:32, 26/01/2022] Robert Barron: האנשים שהחליטו לשגר לא היו מודעים למשמעות של הבעייה הבטיחותית. האם הם היו אמורים לדעת? בוודאי. האם הם החליטו את ההחלטה (השגוייה) על בסיס המידע (הלוקה בחסר) שהיה להם? כן. אבל אלה הן טעויות, לא פשעים.
[11:33, 26/01/2022] Robert Barron: רופא שעושה טעות, מפספס משהו ב-MRI, הוא רוצח?
[11:34, 26/01/2022] Robert Barron: אם הדרישה שלך מ-NASA שלא יהיו טעיות, אז זה יבוא במחיר של אין תוענית חלל.
[11:35, 26/01/2022] Robert Barron: אני לא בטוח שיש רב כאן שמועניין בהמשך השיחה. אפשר פשוט להסכים לא להסכים 🙂
[11:39, 26/01/2022] Assaf: אני חושב שאינטואיטיבית, כולם, כולל האדם הפשוט ברחוב וגם עובדי נאסא והאסטרונאוטים עצמם, מבינים שמשימת חלל היא עסק מסוכן מאוד עם הסתברות ממשית להיות קטלנית. פיינמן וצוות החקירה הראו באמצעים מאוד פשוטים שההסתברות להתרסקות היא בסדר גודל של 1% בערך. הבעיה היא שתרבותית לא ניתן היה לקיים משימות שיגור אנושיות תוך הכרה מודעת ברמות הסיכון האלה, אז התפתחו אין סוף שטיקים שנועדו להדחיק את העובדה הזו ולתת תחושת ביטחון מופרזת.
[11:40, 26/01/2022] Robert Barron: אם אתה רוצה להמשיך, בא נעביר את זה לפורום.
[12:26, 26/01/2022] Joe: רק משפט אחרון בנושא.. סליחה על העיכוב במענה הייתי בישיבה.

האנלוגיה שלך לא מדויקת.

מיקור חוץ וקבלני משנה זה לא דבר חדש.

אם באת למוסך לטיפול כולל אבל רק צמיגים מטופלים על ידי קבלן משנה שבא ושם לך צמיג שנקרע בטמפ מסויימת.

המוסך היה אחראי לדרוש צמיגים בתקן שמתאים לטמפ של המדינה, והקבלן משנה היה אחראי לעמוד בתקן הזה ואם היית עושה תאונה, בהחלט אחד מהם היה נדרש לתת את הדין.

בכל מקרה, עברו הרבה מים מתחת ל-39Aמאז וזה ממש לא משהו שאפשר לשפוט את נאסא של היום לפיו. אבל כארגון היתה להם אחריות מלאה לדרוש תקנים מתאימים אז ולקבלנים אחריות לעמוד בהם.

 

[רוברט]

 אני לא מסכים שפשר להשוואת את קבלן הצמיגים של המוסך לקבלן הרקטה ( Thiokol) של NASA.

זה לא ש-Thiokol לא עבדו לפי התקן, לא היה תקן חוץ מהתקן שהם בעצמם יצרו! אי אפשר להשוואת שיגור מעברות לפעולה סטנדרטית במוסך.

כל שיגור של מעברות כלל עשרות אם לא מאות של פגישות ודיונים ובדיקות ומעבר על סיכונים והחלטות "האם הסיכון הזה מספיק סביר בכדי למנוע את השיגור?". ובכל שיגור מעלים סיכונים להנהלה וההנהלה מחליטה מה לעשות עם הסיכון.

אגב, אחד הפעמים שהשיגור של ה-JWST נדחה זה היה בגלל איזה רכיב על קן השיגור שלא דיווח ב-100% אמינות. אותו רכיב התגלה כבעייתי בשיגור קודם אבל לא הוחלף כי העריכו שלא צריך שידווח ב-100% אמינות, מספיק לבצע כמה דגימות. במקרה של JWST החליטו לא לקבל את הגישה הזו והשקיעו זמן וכסף בכדי להחליף אותו. אבל עובדה שהטיל הקודם שוגר בהצלחה.

האם היה צריך לעשות את אותו הדר במקרה של Challenger? בראייה לאחור, עם מה שידוע לנו היום? בוודאי.

האם הדרג הניהולי עשה המון טעויות? בוודאי.

האם זה היה טיוח פושע? לא נראה לי.

[Artyom]

אני חושב שהסיכום הנכון של פיינמן הוא בעצם שהערכת סיכונים הייתה שגויה מראש.

לכל מטוס קרב שבד"כ לוקח את יכולות הטכנולוגיה לגבול יש ביום כיסא מפלט שמציל חיים ביום יום. כלומר יש תוכנית מגירה למקרה ויהיה אסון תהיה דרך לחזור. 

בונים יחידה שיכולה לשרוד אם דברים משתבשים קשות. 

לכן למעבורת פשוט לא היה סיכוי. היא יותר מידי מורכבת כדי שתקלה מהותית לא תתרחש.

לכן צריך מערכת מינימליסטית ופשוטה ככל הניתן כדי לאפשר החזרת הצוות במקרה של תקלה קטסטרופלית. 

בכלל זה התכנון של סויוז ודומים לה הפשוט יחסית כל כך טוב. גם אם לא תהיה שליטה המסלול הבלתי נשלט עדיין יחזיר את הצוות בחיים וגם אם הטיל יתפוצץ עדיין אפשר לחזור בחיים לקרקע.

לכן אני לא מבין איך מנסים לבנות את הstarship ללא תוכנית מגירה לחילוץ הצוות? הרי תקלות קטסטרופליות יקרו.

מה שמזכיר לי שבתוכנית של קורולוב לנחיתה על הירח שאומנם לא יצא לפועל, היו מנחיתים מודול גיבוי ליד מקום הנחיתה של אדם כך שאם תהיה תקלה תהיה דרך לחולופית לחזור לכדור הארץ.

בסופו של דבר מערכות ייכשלו וככל שיהיו מורכבות יותר ייכשלו יותר.

[Guy]

לפני 1 שעה Artyom אמר:

לכן אני לא מבין איך מנסים לבנות את הstarship ללא תוכנית מגירה לחילוץ הצוות? הרי תקלות קטסטרופליות יקרו.

התשובה הקצרה - יקח זמן עד שיתחילו במשימות מאויישות. זה דבר אחד (והישג אדיר) לשגר את המפלצת הזו לחלל. זה דבר אחר לצייד אותה במערכות תומכות חיים, ככה שהצלת חיים זה עוד חזון למועד.

התשובה הארוכה (הקפצתי ישירות לפואנטה, אבל החלק שלפני מפרט את הבעיות):